現在お住まいのお部屋情報

建物名称*必須

部屋番号*必須

解約日*必須

退会立会ご希望日*必須

 

お客様基本情報

契約者氏名*必須

(法人契約の場合は法人名と担当者名をご記入ください)

フリガナ*必須

TEL*必須

- -

MAIL*必須

転居先住所

※決まっているを選択した方は以下に住所を入力して下さい

-

 

返金口座番号

金融機関

民間金融機関(銀行)
【1】銀行名

【2】支店名

【3】口座種類

【4】口座番号(7桁の半角英数字)

【5】口座名義人様

 

郵便局(ゆうちょ銀行)
【1】店番または記号

【2】番号

【3】預金種目

【4】口座名義人様

解約理由

*必須

*上記の項目に当てはまらない場合はお手数ですが下記にご記入ください。